巴音郭楞蒙古自治州人民政府
應急管理局
庫爾勒市百聯商貿有限責任公司“4·12”火災一般事故調查報告
2022年4月12日18時22分，庫爾勒市百聯商貿有限責任公司在庫房改造過程中發生一起火災事故，造成1人死亡，4人受傷（1人在5月9日事故報告期后死亡），直接經濟損失455.5387萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和《自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》有關規定。自治州人民政府成立了由州黨委常委蘇來曼·玉色因任組長，自治州應急管理局、公安局、住建局、商務局、消防救援支隊、總工會職能部門組成的“4·12”火災一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該起事故進行提級調查，并聘請技術專家參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢驗檢測、綜合分析，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。
事故調查組認定，庫爾勒市百聯商貿有限責任公司“4·12”火災一般事故是一起生產安全責任事故。
一、事故單位及起火場所基本情況
（一）事故單位基本情況
1.庫爾勒市百聯商貿有限責任公司（以下簡稱百聯商貿公司）。法定代表人：高某某，實際控制人：楊某某。公司統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于庫爾勒市薩依巴格路街道北山路驛站巷8號福宇花園1棟1層17-8號，注冊資本200萬元人民幣。經營范圍為批發、預包裝食品、散裝食品、乳制品等，系庫爾勒經濟技術開發區世光倉儲有限公司A庫的承租方。
2.巴州庫爾勒經濟技術開發區世光倉儲有限公司（以下簡稱世光倉儲公司）。法代表人呂某某，統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰豐果業收購，成為其全資子公司，地址位于庫爾勒經濟技術開發區緯一路西側，三號路北側，注冊資本1000萬元人民幣。經營范圍為加工、銷售水果干制品、倉儲（干鮮果品）批發零售鮮水果、蔬菜。系世光倉儲公司A庫房的出租方。
（二）事故發生場所基本情況
1.事故地點項目及許可情況。世光倉儲公司2001年3月8日取得庫爾勒經濟技術開發區管委會建設用地批準書，編號為〔2001〕庫開發管地字第003號；2003年7月取得中華人民共和國國有土地使用證；2007年2月5日取得庫爾勒市規劃局建設工程規劃許可證，編號為〔2007〕007號；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防設計補審合格的意見書，文號為巴公消（建）字〔2007〕第0078號；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防補驗合格的意見書，文號為巴公消（建驗）〔2007〕第0052號。
2.事故發生庫房（A庫）基本情況。世光倉儲公司冷藏保鮮庫項目分為四個庫區，分別為A庫、B庫、C庫、D庫，總建筑面積35301平方米，占地面積88369平方米，其中A庫建筑面積均為7713.25平米，地上一層，建筑高度6.7米，為磚混結構，使用功能為水果冷藏保鮮，屬于單層丙類庫房。A庫位于公司西南側，坐西向東，東側為空地，南側為源興路，西側為金河路，北側為C庫房。A庫房長60米，寬43.1米，共2個穿堂，每個穿堂內共有保鮮庫12間，其中1-6號保鮮庫位于穿堂南側，7-12號保鮮庫位于穿堂北側。1號穿堂長度59米，寬度6.5米，每間保鮮庫長度17.55米，寬度9.5米，面積167平方米。
3.事故發生前生產經營情況。世光倉儲公司2012年被庫車杰豐果業收購成為其全資子公司。世光倉儲公司于2017年-2018年間，將A庫液氨抽出，導入B、C、D庫中。2020年9月又將B、C、D庫中的液氨全部抽出做安全處置。事故發生時，該公司液氨管線內無液氨存留。
4.事故發生地（A庫）承租及改造情況。2022年，世光倉儲公司為籌集資金清償債務，于3月29日將A庫（含A1、A2庫）以每年25萬元的租賃費租賃給百聯商貿公司，用作普通庫使用，簽訂了房屋租賃合同，租賃期自2022年5月1日至2030年4月30日。雙方未簽定安全管理協議。
2022年3月29日，世光倉儲公司按照合同要求將A庫房交付給百聯商貿公司使用。因A庫房現有條件不符合百聯商貿公司經營要求，故決定對A庫房進行部分改造（改造費用兩公司分攤，其中世光倉儲公司因資金困難，以減免6個月庫房租金抵用庫房改造費用）。3月30日百聯商貿公司實際控制人楊某某將A庫房屋改造項目（重新硬化A庫內地面；拆除A庫內保鮮庫原有門框，對門洞進行加高處理；拆除A庫內保鮮庫原有鐵質貨架）口頭委托公司員工親屬巴某某進行改造，改造過程中，未告知屬地有關監管部門。
（三）庫爾勒經濟技術開發區管委會及相關負有職責的部門的安全監管情況
2021年8月6日，庫爾勒經濟技術開發區管委會組織開發區安監局、市場監管局、經濟發展局、規劃建設局、消防大隊、綠園路派出所等單位，對世光倉儲公司復產復工前的安全生產條件進行了專項檢查，并提出了相應整改意見。由于世光倉儲公司隱患（安全評估報告未出具）未整改完成，故該公司未復產復工，屬于停產停業狀態。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生的經過
2022年4月12日18時許，巴某某安排5名工人在世光倉儲A1庫房從事庫房改造工作，其中2 人（胡某某、趙某某）在A1庫房3號倉庫門口，3人（陳某某、陳某某、王某某）在A1庫房9號倉庫內；
18時20分許，胡某某與趙某某在A1庫房3號倉庫門前使用等離子切割機切割門框鐵皮時，附近突現濃煙、高溫等異常狀況，兩人丟棄工具，跑到出口時發現庫門處于關閉狀態無法逃生。由于穿堂內空氣溫度較高，煙氣四處蔓延，胡某某就近跑至11號倉庫角落避險，后11、12號倉庫倒塌，胡某某便順著塌方缺口處逃生；
18時20分17秒，A1庫房南側屋頂有濃煙冒出，大門處有劇烈濃煙突然噴出，并伴有白色塊狀建筑材料飛落至A庫房東側空地。
18時20分27秒，世光倉儲公司保安閆某某從A1庫房站臺處跑向門衛室使用一鍵報警器報警，約兩分鐘后公安民警到達現場；
18時22分11秒，A1庫房11號、12號倉庫及站臺上方彩鋼板雨棚發生變形、坍塌，巴某某跑向A1庫房，將穿堂大門推開；
18時22分28秒、53秒，三名被困人員在巴某某和到場民警協助下先后從A1庫房大門處逃生；
19時18分，A1庫房12號倉庫屋頂發生二次坍塌。
（二）事故應急處置情況
18時23分，巴州119指揮中心接公安110轉警后，迅速調集11輛消防車、50名消防救援人員趕赴現場進行處置。
自治州黨委、人民政府接到事故報告后，第一時間啟動應急預案，立即成立以自治州黨委政府主要領導為組長的事故處置工作領導小組和自治州黨委常委擔任總指揮的現場搶險救援指揮部，組織各方力量進行搶險救援。
具體處置經過：南苑路特勤站首先到達現場，展開處置；18時57分，石化大道站到達現場配合特勤站展開處置；19時01分，支隊鄭成華政委到達現場，組織力量集結，進行戰斗指揮；19時08分，巴州支隊全勤指揮部到達現場；
20時54分，在冷庫穿堂西側外墻開辟出第二入口，攻堅組進入內部開展搜尋，并搜救出最后1名被困人員；22時55分，廠區內濃煙排空，攻堅組進入冷庫進行最后搜尋；23時10分，事故處置完畢，救援力量歸建。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
（一）傷亡情況：事故共造成1人死亡，4人受傷（1人在5月9日事故報告期后死亡）。
（二）直接經濟損失：共計455.5387萬元，其中醫療費用189.6萬元；工傷賠付、喪葬及撫恤費用224萬元；固定資產損失41.9387萬元。
四、現場勘驗及災害機理分析
（一）事故現場勘驗情況
1．A1庫房3號、9號、10號倉庫上方換氣扇洞口處屋頂附著有黑色煙塵痕跡，其中煙塵附著痕跡從3號到9號逐漸減輕，其余屋頂換氣扇洞口無煙氣附著，穿堂走廊東側出口上方和西側換氣扇上方均附著有煙熏痕跡。
2．穿堂走廊東側出口處形成煙氣沉積下沉痕跡，其中北面墻體煙熏痕跡最重，此處塑料筐上部受熱熔融。2號倉庫門口有兩具手提式ABC干粉滅火器、1具推車式滅火器，兩具手提式ABC干粉滅火器向西呈傾倒狀，推車式滅火器槍頭形成自2號倉向西延伸展開，有使用痕跡。穿堂走道吊頂使用紙面石膏板，紙面石膏板安裝在金屬龍骨上方，吊頂的紙面石膏板自4號倉庫起向東全部塌落，向西保持完好。從穿堂走廊掉落石膏板的兩側墻面觀察，吊頂上方、下方的煙熏痕跡連續。從穿堂走廊東面較為完好的吊頂觀察，吊頂內制冷管道使用聚氨酯泡沫作為管道保溫材料。
3．3號倉庫門框形成“V”字形煙熏、變色痕跡，其門框上方墻體形成“V”字形墻皮脫落、燒白痕跡，磚頭裸露，上方管道形成變色、變形痕跡，門框上方房頂形成明顯燒白痕跡與“V”字形墻體形成連續性痕跡，其周邊煙熏痕跡濃重。門框左側配電箱右側箱體形成變色痕跡，配電箱內過火嚴重，3號倉庫門口塑料桶形成熔融痕跡，僅剩桶底完好。
4．對3號倉庫進行勘驗，3號倉庫鐵門向內開啟，門扇毗鄰外側呈變色痕跡，內側呈煙熏痕跡，變色痕跡與煙熏痕跡自上而下分界線明顯。
5．3號倉庫門內側放置移動式鐵板車一輛，鐵板車上放置等離子切割機一臺，鐵板車外側有大量聚氨酯保溫材料熔融、燃燒形成的炭化痕跡，鐵板車內側、等離子切割機、周邊鐵架均形成濃重煙氣附著痕跡。
6．等離子切割機打鐵線夾掛于庫內鐵架上，鐵板車輪胎在地面形成高溫熔融掉落并呈過火狀。庫頂自北向南設置一根風管延伸至本庫南側換氣扇洞口處，風管變色痕跡較重，門框內側上方風管變色痕跡最重。
7．庫內門框上方聚氨酯保溫材料殘存厚度明顯低于他處，庫內北墻聚氨酯泡沫成明顯流淌痕，北墻下方流淌聚氨酯在墻面和地面交界處形成較重炭化、灰化痕跡。
8．對A1庫房電氣線路、配電箱及起火點3號倉庫門附近切割機等用電器具進行勘驗，除火燒痕跡外，無過負荷、短路、斷路等異常痕跡。
（二）火災機理分析
世光倉儲A庫房使用的保溫材料為聚氨酯，具有較好的保溫性能，燃燒時，可快速形成高溫、缺氧環境。據資料顯示，聚氨酯泡沫塑料100℃持續加熱120min后，開始發生分解，有少量苯胺釋放；150℃持續加熱10min，分解物逐漸增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃劑釋放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持續加熱10min時，聚氨酯泡沫塑料熱分解速度加劇，釋放的苯胺量明顯增多。
火災發生時，胡某某和趙某某在A1庫房3號倉庫門框處的持續高溫切割操作，引燃門框內的填充物和墻面保溫材料，導致聚氨酯分解逐漸劇烈，產生的苯胺量急劇上升，同時產生大量燃燒熱，遇到明火引發火災。
（三）房屋坍塌機理分析
A1庫房聚氨酯保溫材料發生火災后，釋放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害氣體。由于A1庫房原設計為冷庫，除安全出口，其余外墻均無外窗，防排煙條件極差，聚氨酯保溫材料燃燒后產生的大量煙塵和有害氣體無法及時釋放，建筑物室內空氣壓力迅速增大，產生強烈壓力波，致使該建筑物局部發生瞬間坍塌。
（四）燃燒實驗情況
在A庫房東側空曠地，將1塊保鮮庫門框鋼板放置于保溫材料（取自A1庫房1號倉庫墻面）上方，使用等離子切割機噴槍持續切割鋼板，觀察保溫材料燃燒情況。結論：在室外，等離子切割機持續工作時，保鮮庫墻面聚氨酯保溫材料可以被等離子切割機切割鋼板時產生的火焰點燃，產生大量煙熱，火源移開后仍可緩慢燃燒；
對A1庫房5號倉庫門框，持續使用等離子切割機噴槍切割，觀察門框內聚氨酯填充材料燃燒情況。結論：在室內（A1庫房5號倉庫門框），等離子切割機持續工作時，切割機切割門框鋼板產生的火焰將倉庫門框內聚氨酯填充物點燃，產生大量煙熱，火源移開后可觀察到聚氨酯填充物仍持續燃燒。
（五）保溫材料抽樣送檢
在A2庫房3號倉庫采集規格為60cm*60cm*10cm的墻面保溫材料30塊送往新疆建筑材料研究院進行檢測，根據檢測機構出具報告數據顯示，保鮮庫墻面聚氨酯保溫材料燃燒性能可燃。
五、事故原因和事故性質
（一）事故直接原因
根據調查詢問、現場勘驗、現場實驗和樣品抽樣鑒定報告等綜合認定此次事故原因系操作工胡某某、趙某某違規使用等離子切割機在對A庫1號穿堂3號保鮮倉門洞上部鐵制門框進行拆除作業時，產生的火花（高溫）引燃周圍聚氨酯保溫材料蔓延成災。
（二）事故間接原因
1．百聯商貿公司。
（1）違規組織動火作業。未查驗相關特種作業人員操作證；未履行動火作業審批手續，動火作業前施工區未采取防火隔離措施。
（2）施工現場安全管理缺失。未安排專職安全管理人員對動火作業現場進行監護；實際控制人楊某某及施工負責人巴某某不認真檢查、督促施工現場的安全生產工作，施工現場的生產安全事故隱患不能及時得到消除，特別是對前期庫房改造期間曾引發的火情沒有采取針對性的防控措施。
（3）未開展安全教育和培訓。施工人員進場前未組織開展安全教育和培訓工作，施工人員缺乏相應的消防應急知識。
2．世光倉儲公司。與百聯商貿公司在租賃合同中未約定各自的安全生產管理職責；未對百聯商貿公司承租A庫房的安全生產工作進行統一管理，未認真開展安全檢查工作，發現庫房改造作業現場存在安全隱患，未采取有效措施督促整改；未對外來施工人員開展必要的入廠安全教育和風險告知。
3．庫爾勒經濟技術開發區規劃建設局
庫爾勒經濟技術開發區規劃建設局負責開發區建筑裝飾裝修的安全生產監督管理工作。相關人員履職不到位，未能按照《開發區安全生產委員會成員單位安全生產工作任務分工》（庫開安〔2021〕6號）的要求，對百聯商貿有限公司庫房改造項目及時開展安全監督檢查工作。
4．庫爾勒經濟技術開發區管委會
未依法有效履行安全生產屬地管理職責。未有效督促規劃建設局履行安全生產監管職責，存在監管盲區。
（三）事故性質認定
經調查認定，巴州庫爾勒經濟技術開發區世光倉儲有限公司“4·12”火災事故是一起無證上崗、違規作業、安全管理措施落實不到位造成的一般安全生產事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移交司法機關追究刑事責任的人員
1．胡某某，群眾，切割作業施工人員，在不具備特種作業資格和未辦理動火作業許可手續的情況下，違法違規進行動火作業，被出租方管理人員制止后仍繼續冒險作業，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條、《焊接與切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中華人民共和國消防法》第二十一條第二款之規定，導致事故發生，對事故負有直接責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
2．趙某某，群眾，切割作業施工人員，在不具備特種作業資格和未辦理動火作業許可手續的情況下，違法違規進行切割作業，被出租方管理人員制止后仍繼續冒險作業，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條、《焊接與切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一條第二款之規定，導致事故發生，對事故負有直接責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
3．巴某某，群眾，庫房改造項目實際承包人，作為庫房改造項目現場負責人，頻繁更換施工作業人員，未對拆除工程作業現場存在的安全風險進行辨識，未對施工人員開展必要的安全教育和風險告知；未安排專人或本人未對動火等危險作業進行現場安全管理，對長期存在的切割作業、違規吸煙等火災隱患疏于管控，未按照相關法律規定先辦理動火作業審批手續，未采取相應的消防安全措施，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（二）至（五）項和第四十三條以及《消防法》第二十一條第一款之規定，導致事故發生，對事故負有管理責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
（二）建議給予行政處罰人員
1．高某某，群眾，百聯商貿公司法定代表人，未有效履行生產經營單位主要負責人安全生產工作職責，未組織制定并實施動火等危險作業規章制度和操作規程，未有效開展庫房改造項目安全風險辨識和隱患排查督促檢查工作，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未保證庫房改造項目安全生產投入的有效實施，違反《安全生產法》第二十一條第一款第（一）至（五）項之規定，對該起事故負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第一款第（一）項之規定，建議由庫爾勒市應急管理局對其依法給予行政處罰。
2．楊某某，群眾，百聯商貿公司實際控制人，作為該公司安全生產第一責任人，未有效履行安全生產工作職責，未組織制定并實施動火等危險作業規章制度和操作規程，未有效開展庫房改造項目安全風險辨識和隱患排查督促檢查工作，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未保證庫房改造項目安全生產投入的有效實施，違反《安全生產法》第二十一條第一款第（一）至（五）項之規定，對該起事故負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第一款第（一）項之規定，建議由庫爾勒市應急管理局對其依法給予行政處罰。
3．丁某某，群眾，世光倉儲公司經理，作為出租方管理人員，未有效履行安全生產管理職責，對作業現場長期存在的切割作業、違規吸煙等火災隱患疏于管控，未采取有效的措施制止違章行為、及時消除隱患，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（五）、（六）項之規定，對該起事故負有管理責任。依據《安全生產法》第九十六條之規定，建議由開發區安監局對其依法給予行政處罰。
（三）對事故有關責任單位的處理意見
1．庫爾勒市百聯商貿有限責任公司。安全生產主體責任未有效落實，違反《安全生產法》第二十八第一款、第四十一條第二款、第四十三條、四十四條第一款之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議由庫爾勒市應急管理局給予行政處罰。
2．巴州庫爾勒經濟技術開發區世光倉儲有限公司，作為場所的出租方，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條之規定，依據《安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議由開發區安監局給予行政處罰。
（四）給予庫爾勒經濟技術開發區管委會的處理建議
1．責成庫爾勒經濟技術開發區管委會向巴州人民政府作出深刻的書面檢查。
2．責成庫爾勒經濟技術開發區規劃建設局向庫爾勒經濟技術開發區管委會作出深刻的書面檢查；庫爾勒經濟技術開發區管委會約談規劃建設局主要領導。
五、事故防范和整改措施建議
（一）庫爾勒市百聯商貿有限責任公司，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實履行安全生產主體責任，建立全員安全生產責任制，健全安全生產管理制度，規范安全生產操作規程，嚴格執行有關危險作業的操作程序；嚴格危險作業的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實加強現場安全管理和現場監督；要規范生產經營過程中的發包、分包行為，不得將工程發包給不具備資質的單位和個人；加強對員工的安全教育和崗前培訓，多渠道開展各類別的應急演練等方面的工作，提高管理人員和從業人員的安全意識。
（二）巴州庫爾勒經濟技術開發區世光倉儲有限公司，要汲取事故教訓，要規范生產經營過程中的發包、分包行為，明確各方的安全生產職責；督促承租方加強施工現場特殊作業管理，特別是要加強對動火作業的管理。要加強對外來人員開展風險告知和安全教育；加強施工現場的巡查檢查力度，及時制止和糾正各類違規、違章作業。
（三）庫爾勒經濟技術開發區規劃建設局領導班子要提高政治站位，主動履職，高度重視行業領域安全監管工作。要嚴格按照《安全生產法》的“三管三必須”規定，堅決貫徹落實自治州重點工作部署，認真履行《開發區安全生產委員會成員單位安全生產工作任務分工》（庫開安〔2021〕6號）指定的行業領域安全監管職責。針對本次事故暴露出的行業監管缺失、失管漏管現象立即開展自查，全面梳理行業領域安全監管范圍，細化內部職責分工，堅決杜絕行業監管盲區；要深刻汲取事故教訓，迅速開展安全生產專項檢查，及時排查治理各類生產安全隱患、火災安全隱患，堅決杜絕類似事故發生。
（四）開發區各相關部門要督促各生產經營單位吸取事故教訓，加強危險作業安全管理，緊盯安全管理制度、作業票證審批、現場安全管理、風險辨識管控、防護措施等落實情況不放。督促各生產經營單位強化對外來單位和人員的管理，嚴格作業人員的資質條件審核，將外來作業人員統一納入企業安全管理范圍，督促各生產經營單位加強外來作業人員的安全教育培訓，嚴格作業前的風險交底、技術交底和安全交底，落實全程作業安全監督，強化作業過程管控，確保作業安全。
（五）開發區管委會要將本起事故在轄區進行通報，與庫爾勒中泰紡織科技有限責任公司“4·8”較大事故一并開展警示教育。要督促各部門按照“三管三必須”和“誰主管誰負責”的原則，依法依規提出安全責任清單，并認真加以落實；對職能交叉和新業態新風險，由開發區安委會會同機構編制部門，按照“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監管責任。
開辦單位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主辦單位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室
承辦單位：巴音郭楞蒙古自治州電子政務和大數據發展服務中心
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