巴音郭楞蒙古自治州人民政府
衛生健康委員會
一、總體目標
根據醫院“十四五”規劃的建設目標，圍繞護理人才梯隊建設，構建護理安全文化，提高專科護理服務水平，促進護理人文建設等工作，進一步促進護理臨床、教學、科研、管理齊頭并進，全面提升護理工作內涵及團隊服務能力。
二、具體目標
| 指標名稱 |
年度目標 |
|
| 基礎護理質量指標 |
核心制度知曉率 |
（90分）100% |
| 分級護理質量 |
≥95分 |
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| 危重護理質量 |
≥95分 |
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| 護理文書質量 |
≥95分 |
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| 病區管理質量 |
≥95分 |
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| 消毒隔離質量 |
≥95分 |
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| 輸血操作流程依從性 |
（100分）100% |
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| 手腕帶佩戴率 |
100% |
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| 查對制度落實 |
90分 |
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| 轉運流程規范落實 |
≥95分 |
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| 交接班規范落實 |
≥95分 |
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| 圍手術期護理管理 |
≥95分 |
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| 備用藥品管理 |
≥95分 |
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| 危急值管理 |
≥95分 |
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| 搶救設施管理合格率 |
（95分）100% |
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| 儀器設備管理 |
≥95分 |
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| 不良事件管理 |
95分 |
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| 專科護理質量指標 |
管道管理落實合格率 |
≥90% |
| 沖封管執行正確率 |
≥90% |
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| 預防壓力性損傷護理措施落實率 |
≥90% |
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| VTE風險篩查與評估率 |
≥90% |
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| 呼吸機相關性肺炎護理集束干預措施依從率 |
≥85% |
|
| 重點護理質量指標 |
重點護理質量指標完成率 |
≥90% |
| 護理 敏感指標
|
住院患者跌倒/墜床發生率 |
≤0.06‰ |
| 有傷害的跌倒/墜床發生率 |
≤43.75% |
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| 給藥錯誤發生率 |
≤0.02‰ |
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| 院內壓瘡發生率 |
≤0.03‰ |
|
| 尿管非計劃拔管發生率 |
≤0.22‰ |
|
| 胃管非計劃拔管發生率 |
≤0.37‰ |
|
| 中心導管非計劃拔管發生率 |
≤0.40‰ |
|
| 氣管導管非計劃拔管發生率 |
≤0.30‰ |
|
| 呼吸機相關性肺炎發生率VAP( ‰ ) |
≤7.00‰ |
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| 中心導管相關血流感染發生率 CLABSI( ‰ ) |
≤0.20‰ |
|
| 導尿管相關性感染發生率CAUTI( ‰ ) |
≤0.70‰ |
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| 護理服務
|
住院患者滿意度 |
≥95分 |
| 護士滿意度 滿意度70% |
≥70分 |
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| 住院患者回訪率 |
≥40% |
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| 5s覆蓋率 |
≥50% 5 |
|
| 各護理單元服務亮點 |
1項 |
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| 開展專科延伸護理
|
2-3項 |
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| 護士禮儀及護理服務合格率
|
（95分）≥95% |
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| 專科建設 |
組建專科學組 |
2個 |
| 科研教學
|
護理培訓計劃完成率/年 |
≥95% |
| 三基考核合格率（理論90分，技能95分）/季 |
≥90% |
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| 臨床護士分層培訓及核心能力效果評價質量/年 |
≥80分 |
|
| 新護士考核合格率/年 |
≥95% |
|
| 護士定考合格率/年 |
≥80% |
|
| 臨床帶教管理合格率/年 |
≥80% |
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| 發表核心期刊 |
1-2篇 |
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| 創新發明 |
1-2項 |
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| 獲批院內科研項目 |
5項 |
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| 州級科研立項或成果 |
1項 |
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三、實施方法
1. 在護理部總方案的前提下，各護理單元根據實際情況定出分目標。
2. 各護理單元采取自我管理的方法，按照制定目標管理細則進行管理，確保目標實現。
3. 護理部做好目標管理實施的指導、協助、監督工作，共同促進全院護理工作的目標管理。
4. 護理部和護理單元將目標按季度分解，進行自評、督導檢查，實施動態管理。
5. 在護士長例會反饋各護理單元目標實施進展情況，每季度對未達到目標進行原因分析，提出整改措施，督促下一季度達到目標。
6. 護理部年終將目標考核結果作為各科室護士長和護理單元的評優選先的依據。
四、考核標準
附件：巴州人民醫院護理單元目標管理考核表
| 巴州人民醫院護理單元目標管理考核表 |
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| 考核時間： 被考科室： 考核者： 得分： 被考科室負責人簽名： |
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| 考核項目 |
考核內容及指標 |
考核分值 |
考核辦法及說明 |
檢查方法及說明 |
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| 資料管理（2分） |
護理管理相關資料齊全，填寫及時完整 |
1 |
資料不全1處扣0.5分 |
護理部檢查匯總 |
||
| 資料定期整理，分類、按順序歸檔保存 |
1 |
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| 護理質量（32分） |
CMI考核 |
2 |
參照醫院相關規定進行考核 |
病案信息科年底提供數據 |
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| 核心制度知曉率 |
5 |
知曉率100%不扣分，得分每降低1%扣1分，＜95%不得分 |
三級質控組、專科管理組質控按計劃檢查，護理部季度匯總 |
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| 分級護理質量指標 |
5 |
平均分≥95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分 |
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| 危重護理質量指標 |
5 |
平均分≥95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分 |
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| 其他基礎質量指標 |
5 |
平均分≥95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分，單項不達標一項加扣1分 |
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| 重點護理質量指標 |
5 |
指標設置合理并能有效持續改進促進臨床工作不扣分；指標設置不合理扣1分；在護理培訓、質控中無體現，不能持續改進臨床護理工作扣4分 |
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| 各單元護理質量持續改進項目（品管圈、循證項目） |
5 |
未開展此項工作不得分，無產出（專利、論文、流程制度的改進）扣2分 |
品質管理組年底匯總 |
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| 護理安全（22分） |
護理不良事件管理 |
5 |
95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分；遲報、瞞報、有已警示過仍發生類似不良事件的科室不得分 |
護理部年底督查匯總 |
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| 查對制度落實 |
5 |
平均分≥95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分 |
三級質控組、專科管理組質控按計劃檢查，護理部季度匯總 |
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| 手腕帶佩戴率 |
1 |
時點調查未達標扣1分 |
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| 交接班規范落實 |
5 |
得分≥95不扣分，得分每降低1扣1分，＜90不得分 |
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| 其他護理安全相關質量指標 |
5 |
平均分≥95分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜90分不得分，單項不達標一項加扣1分 |
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| 護理敏感指標 |
1 |
一項指標未達基線值，不得分；重癥科室三管感染率不達標一項不得分 |
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| 護理服務（20分） |
滿意度測評 (10分） |
臨床科室：出院患者滿意度 |
2 |
按滿意度實得分×0.02為得分 |
護理服務與健康教育小組每季度查全院護理單元 |
|
| 非臨床科：服務部門評價（溝通和協調配合） |
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| 護士禮儀及護理服務合格率 |
2 |
平均分≥95%不扣分，得分每降低1%扣1分，＜90%不得分，院周會通報一次加扣0.1分 |
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| “5S+N”工作推進 |
10 |
未開展科室不得分，獲得流動紅旗次數×1分 |
護理部半年匯總 |
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| 年優質護理服務檢查≥90分 |
6 |
得分≥90分不扣分，得分每降低1分扣1分，＜85分不得分 |
護理部年底匯總 |
|||
| 科研教學（24分） |
護理培訓計劃完成率 |
2 |
現場查檢培訓計劃落實率，未完成扣1分/次 |
護理部年半年抽查匯總 |
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| 三基考核合格率（理論90分，技能95分） |
4 |
首次考核不合格，扣0.5分/人 |
護理部根據考核成績每季度匯總 |
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| 臨床護士分層培訓及核心能力效果評價質量（合格分80分） |
4 |
未達標全扣 |
護理部年半年抽查匯總 |
|||
| 新護士考核合格率 |
2 |
初次考核不合格，扣0.5分/人 |
護理部根據考核成績每季度匯總 |
|||
| 護士定考合格率（達標分80分） |
2 |
未達標扣0.1分/人 |
護理部根據考核成績年底匯總 |
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| 臨床帶教管理合格率(合格分80分) |
5 |
未達標全扣 |
護理部年度匯總 |
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| 論文發表 |
1、數量要求：病區護士長、主管護師及以上技術職稱人員、取得資質1年以上的專科護士發表文章1篇/年。 |
4 |
①科室論文完成數量達標即得滿分；②科室論文數量得分＝實際完成數量/應完成數量×4分 |
護理部年度匯總 |
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| 2、質量要求：①論文包括期刊論文和會議論文見刊的文章；②論文署名有效的位次為：一作、二作。 |
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| 3、備注說明：①責任到人，需考核的人員名單附后；②論文以護理部統計為準。 |
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| 加分項（10分） |
開展專科延伸護理 |
1 |
開展前護理部報備，未報備視為未開展 |
科室提供支撐材料申報，護理部審核匯總 |
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| 科研立項、成果 |
4 |
1、質量要求：①國家級、自治區級、州級：獲批項目、成果、專利或獎項以批文、合同或證書為準；未獲批但受理者，以受理編號為準；②院級：必須獲批，科研項目以項目合同為準，科研獎項以批文或榮譽證書為準。②科研項目、成果、專利或獎項以科教科、護理部統計為準；③署名要求：自治區級、州級前五有效，院級前三有效。 2、發明創造或開展新項目新技術填補自治區、自治州醫療技術空白，國家級加4分、省級加2分、地州級加1分、院級加0.5分。 3、科技成果、學術論文獎獲得者：國家級加4分、省級加2分、地州級加1分；以上兩條均以第一項目完成人為主，其余項目完成人加分依次遞減0.5分。 |
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| 科室獲得榮譽（教學、品管圈比賽、理論、技能比賽） |
4 |
參加國家、自治區、自治州、院級等競賽，獲得一等獎分別加3、2、1、0.5分、二等獎2、1、0.5、0.2分、三等獎1、0.5、0.3、0.1分、優秀鼓勵獎0.5、0.3、0.2、0分。 |
||||
| 科室護士參加醫院公益性工作、計時崗 |
2 |
參加院外核酸采集、疫苗接種、醫療保障等任務加0.01分/次/人 |
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| 合計（100分，加分項另計） |
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| 備注 |
1、護理單元目標考核合格分為85分（加分項不計）。 |
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| 2、評選優秀護理單元一票否決條件：①護理單元目標考核＜85分者；②科室發生Ⅰ級護理不良事件者（與管理相關）或全年無護理不良事件上報；③發生非預期性壓瘡；④腕帶管理規范落實率不達標；⑤發生科室患者有效投訴≥2次者；⑥護士長醫德考評結果為“較差”者；⑦科室護理人員受黨紀、政紀處分或有嚴重違紀行為的。 |
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開辦單位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主辦單位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室
承辦單位：巴音郭楞蒙古自治州電子政務和大數據發展服務中心
新ICP備05001037號
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網站標識碼 6528000001
