巴音郭楞蒙古自治州醫(yī)療保障局曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

今年，巴州醫(yī)療保障局強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，巴州醫(yī)療保障局檢查組協(xié)同第三方監(jiān)管團隊對巴州部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查檢查。初步發(fā)現(xiàn)涉嫌違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定以及欺詐騙保問題。具體案例如下：

一、庫爾勒市建設(shè)街道龍山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

巴州醫(yī)療保障局檢查組在現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)庫爾勒市建設(shè)街道龍山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站理療登記本醫(yī)患雙簽字筆跡高度一致，且理療登記本記錄的每日理療工作量同醫(yī)生配備數(shù)量嚴(yán)重不符，經(jīng)深入核查了解到，該院為了獲取更高的診療收益，通過編造理療項目處方以及理療登記本將就診患者“靜脈輸液”虛假串換成“中醫(yī)理療推拿”和“手指點穴”進行醫(yī)保結(jié)算，其行為屬主觀故意騙取醫(yī)保基金行為。目前該醫(yī)療機構(gòu)已被解除服務(wù)協(xié)議，相關(guān)案件線索移交庫爾勒市醫(yī)療保障局予以行政立案，同時移交司法機關(guān)。

二、且末縣華夏醫(yī)院

巴州醫(yī)療保障局檢查組對且末縣華夏醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)且末縣華夏醫(yī)院存在床位費、推拿治療超標(biāo)準(zhǔn)收費；碳酸鈣D3、滋腎育胎丸超量開藥；將前牙美容修復(fù)術(shù)（進口材料）、牙面光潔術(shù)（特殊材料）、充填體拋光術(shù)、牙面光潔術(shù)、牙面光潔術(shù)后拋光、牙體水晶瓷、玻璃復(fù)合體缺損粘接修復(fù)術(shù)等非醫(yī)保支付的美容項目納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)違法問題，涉及金額24038元。目前已追回違規(guī)費用24038元，該醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)案件線索已移交且末縣醫(yī)療保障局予以行政立案。

三、國藥新疆庫爾勒醫(yī)藥有限責(zé)任公司專業(yè)藥房和碩縣分店

一是超范圍用藥。將腎炎康復(fù)片、百令膠囊、祖卡木顆粒、氨加黃敏膠囊、尿毒清顆粒等藥品納入糖尿病慢病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算；將阿卡波糖片、百令膠囊、氯雷他定糖漿、云南白藥、左甲狀腺素鈉片、消糜栓、尿毒清顆粒、維生素B2等藥品納入高血壓慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算；將頭孢呋辛酯片、多糖復(fù)合物膠囊、蓽鈴胃痛顆粒等藥品納入冠心病慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。二是超量開藥。六味地黃丸、甲鈷胺片、碳酸鈣D3等藥品違反相關(guān)規(guī)定超量開藥。共涉及違規(guī)基金23425.87元。目前已追回違規(guī)基金23425.87元，對該店已予以暫停服務(wù)協(xié)議。

四、新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司庫爾勒第一百零四分店。

巴州醫(yī)療保障局在開展專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司庫爾勒第一百零四分店存在超范圍用藥問題。將利格列汀片、左甲狀腺素鈉片、瑞格列奈片等藥品納入高血壓慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保基金進行結(jié)算，涉及違規(guī)基金2215.79元。目前已追回違規(guī)基金2215.79元，對該店已予以暫停服務(wù)協(xié)議。

五、新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司焉耆縣安達(dá)商廈康寧大藥房

巴州醫(yī)療保障局在開展專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司焉耆縣安達(dá)商廈康寧大藥房存在超范圍用藥問題。將甲鈷胺膠囊、愛維心口服液、復(fù)方丹參滴丸等藥品納入高血壓慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算；將硝苯地平控釋片、復(fù)方甘草酸苷片等藥品納入糖尿病慢病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算，共涉及違規(guī)基金6252.39元。目前已追回違規(guī)基金6252.39元，對該店已予以暫停服務(wù)協(xié)議。

六、新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司尉犁第二百零四分店

巴州醫(yī)療保障局在開展專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)新疆康寧醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司尉犁第二百零四分店存在超范圍用藥問題。將愛維心口服液等藥品納入高血壓慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算；將硝苯地平控釋片等藥品納入冠心病慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算，共涉及違規(guī)基金2562.95元。目前已追回違規(guī)基金2562.95元，對該店已予以暫停服務(wù)協(xié)議。

七、新疆普濟堂醫(yī)藥零售連鎖有限公司焉耆縣第一百九十四分店

巴州醫(yī)療保障局在開展專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)新疆普濟堂醫(yī)藥零售連鎖有限公司焉耆縣第一百九十四分店存在超范圍用藥問題。將骨化三醇膠丸、通心絡(luò)膠囊、芪參益氣滴丸、甜夢口服液、鹽酸二甲雙胍片等藥品納入高血壓慢性病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算；將苯磺酸氨氯地平片納入糖尿病慢病病種結(jié)算范圍使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算，共涉及違規(guī)基金18948.44元。目前已追回違規(guī)基金18948.44元，對該店已予以暫停服務(wù)協(xié)議。

巴州醫(yī)療保障局

2024年10月15日