附件3

自治州乡村振兴产业发展科技行动

项目申请书

项目名称：

申报单位： （盖章）

项目负责人：

联系电话：

县（市）科技局、教科局（盖章）：

项目起止时间： 年 月 至 年 月

巴音郭楞蒙古自治州科学技术局 印制

填 写 说 明

一、申报单位是县市主导产业的龙头企业或重点企业（需要提供相应证明材料、注册资金100-2000万元）。

二、项目组织形式是产学研合作，技术合作方须是高等学校、科研院所；

三、项目所转化的技术明确，适合当地相应产业发展，市场前景好，项目考核指标设置合理、可量化；

四、经费预算需符合《新疆维吾尔自治区财政科研项目资金管理办法》相关要求。

项目申请表

项目名称
申报

单位	单位名称
单位性质
单位所在地
统一社会

信用代码
通信地址
邮政编码
组织单位
项目

负责

人	姓 名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
所在单位
最高学位
职称
职务
电子邮箱
移动电话
项目

联系

人	姓 名
电子邮箱
固定电话
移动电话
实施年限	20 年月至 20 年月
项目总投入	万元	自筹经费	万元
申请财政拨款	万元

主要

参加

单位	序号	单位名称	单位性质	统一社会

信用代码
项目简介（200字内）	（项目主要内容，包括项目实施地点、转化的主要技术及目标）

项目目标及考核指标（200字内）	（项目技术应用、产业化指标，经济效益指标，辐射带动、培训、就业指标，要量化可考核）

项目经费预算表

单位：万元

预算科目	总预算数	其中：自治州财政拨款	备注
⑴	⑵	⑶	⑷
一、预算来源合计
（一）自治区财政拨款
（二）自筹经费
附相关证明材料
1.其他财政拨款
（1）国家部委拨款
（2）地州市财政拨款
（3）主管部门配套
2.承担单位自有货币资金
3.从银行获得的贷款
4.其他资金
二、支出预算合计
（一）直接费用
1.设备费
其中：购置设备费
附表1列示
2.业务费
3.劳务费
（二）间接费用

附件材料

1. 企业营业执照复印件、龙头企业或重点企业证明

2. 与科研单位签订的合作或技术服务协议

3. 产业化主要技术成熟度证明

4. 其他佐证材料